LO SCREENING BIOCHIMICO
Sin dalla fine degli anni 80 fu scoperta la possibilità di affinare il calcolo del rischio che il feto fosse affetto da una anomalia dei cromosomi, o da difetti di chiusura della colonna vertebrale come la spina bifida. Il calcolo si effettua dosando, nel sangue materno, delle sostanze (HCG, alfafetoproteina, estriolo non coniugato) prodotte dal feto e dalla placenta. Unendo questi dati al rischio di partenza legato all'età materna si può individuare circa il 60% dei Down mettendo in allarme il 5% di tutte le pazienti; si individua, quindi, un gruppo di pazienti a rischio più elevato, il che consente di individuare un numero maggiore di feti affetti dalla patologia con un minor numero di falsi allarmi. Questo test di screening (dalla parola inglese che significa ricerca, ricerca dei casi anomali nel nostro caso), detto TRI-TEST, ha rappresentato per molti anni il meglio che si potesse offrire alle pazienti. Successivamente si è visto che dosando la frazione libera beta della HCG (Free-Beta HCG), al posto della HCG intera e dell'estriolo non coniugato, il test dava risultati migliori individuando così il 70% dei Down sempre con un 5% di pazienti messe in allarme e sottoposte a diagnosi prenatale (falsi positivi). La scoperta della Free-Beta HCG come miglior marcatore del rischio per S. di Down fu merito dei Laboratori NTD di New York, ed il test può essere detto DUO-TEST.

Nel corso degli anni 90 la ricerca ha fatto ulteriori progressi, anche per venire incontro alla sempre crescente richiesta di tests più precoci per potere individuare i casi a rischio nel corso del terzo mese e ottenere rapidamente la diagnosi certa con il prelievo dei villi coriali. Ulteriori ricerche hanno quindi consentito di individuare degli indicatori precoci di rischio (markers) di cromosomopatie. Come per lo screening del secondo trimestre anche in questo caso vengono dosate, dalla nona alla quattordicesima settimana di gravidanza, delle sostanze presenti nel sangue materno. Si è così confermata la validità della Free-Beta HCG anche nel primo trimestre di gravidanza, e si è scoperto che la Pregnancy Associated Plasma Protein A (PAPP-A) è anch'essa un utile indicatore precoce del rischio. La concentrazione di tali sostanze nel sangue materno subisce delle variazioni nella maggior parte dei casi di anomalie dei cromosomi e ciò, prendendo in esame anche l'età materna, consente di effettuare il calcolo del rischio individuale. Grazie a tale esame siamo in condizione di individuare il 65% degli anomali sin dal terzo mese di gravidanza con un 5% di falsi positivi. Tale dato è quindi sovrapponibile a quello ottenuto nel secondo trimestre, ma appare evidente il vantaggio di anticipare di almeno un mese la valutazione del rischio grazie allo screening biochimico del primo trimestre.

LO SCREENING ECOGRAFICO (TRASLUCENZA NUCALE)
Nello stessso periodo è stato introdotto nella pratica clinica lo screening delle aneuploidie realizzato tramite la misurazione ecografica della Nuchal Translucency (N.T.), o traslucenza nucale. La traslucenza nucale è una piccola raccolta di liquido che si trova sotto la pelle della zona cervico-dorsale in tutti gli embrioni fra le 10 e le 14 settimane di gravidanza. Le ragioni della presenza di tale falda liquida non sono ancora ben chiare, ma si è visto che in presenza di un aumento dello spessore della traslucenza cresce anche il rischio che il feto sia affetto da alcune patologie congenite quali le cromosomopatie, le cardiopatie ed altre sindromi genetiche o malformative.

 Per gentile concessione Fetal Medicine Foundation

Le ipotesi patogenetiche prevalenti riguardano difetti di funzionamento, o di struttura, dell'apparato cardiovascolare o linfatico. Lo spessore della traslucenza aumenta con l'età gestazionale, quindi per la sua valutazione non si può prescindere da una accurata datazione ecografica della gravidanza, dato anche che questo indicatore di rischio (marker) ha significatività statistica solamente da 11,4 a 14,0 settimane.
L'esame è ugualmente accurato anche nelle gravidanze plurime, dato che il calcolo del rischio viene effettuato per ogni embrione singolarmente. Un accurato esame ecografico a 11-14 settimane, inoltre, consente la diagnosi di svariate anomalie strutturali del feto in epoca precoce.

Il gruppo del Prof. Nicolaides di Londra ha promosso un progetto internazionale, gestito dalla Fetal Medicine Foundation, per la valutazione multicentrica della traslucenza. Tale studio, che si basa su 100.000 gravidanze concluse, ha inequivocabilmente dimostrato come questo marker sia in grado di identificare il 75% circa dei casi di Sindrome di Down, mettendo sempre in allarme il 5% delle pazienti sotoposte al test, a patto che ci si attenga rigidamente alle regole di misurazione della traslucenza indicate nelle linee guida suggerite dalla Fetal Medicine Foundation. L'importanza di ciò è stata dimostrata da diverse pubblicazioni che hanno evidenziato un aumento della capacità di individuazione dei casi di trisomia 21 che passa dal 30 all'84% dopo avere modificato la tecnica di misura della traslucenza, adeguandosi al protocollo della Fetal Medicine Foundation. L'esperienza individuale del nostro centro, che conta tre operatori certificati, si basa su più di 20.000 pazienti nelle quali è stata misurata la NT e dimostra come con apparecchiature e training adeguato è possibile ottenere una corretta misurazione pressocchè nel 100% dei casi individuando 80% circa dei casi di S. di Down.

Traslucenza Nucale

La misurazione della Traslucenza Nucale deve essere eseguita in modo preciso ed uniforme da chiunque voglia utilizzare tale strumento di screening e l'operatore deve ricevere una certificazione che dimostri il corretto apprendimento di tali regole ed impiegare un ecografo di elevata qualità per potere ottenere dei risultati validi. Gli operatori del Centro sono stati fra i primi in Italia ad ottenere tale certificazione già nel 1997.

Si raccomanda alle pazienti di assicurarsi che chi esegue tale particolare ecografia sia in possesso di tale certificazione.

Nel frattempo sono stati studiati altri parametri di rischio ecografico per la S. di Down che potrebbero migliorare l'efficienza dello screening del primo trimestre: i principali sono i nuclei di ossificazione del naso, il dotto venoso, il rigurgito della valvola tricuspide. Si tratta, però, di marcatori di rischio ancora oggetto di studio e conferma scientifica, tranne l'osso nasale che è ormai abbastanza sperimentato, che richiedono particolari capacità ed esperienza specifica dell'ecografista ed ecografi di livello elevatissimo. Per quanto riguarda l'osso nasale (NB), la Fetal Medicine Foundation ha messo in evidenza nel 2001 l'associazione della S. di Down con l'assenza/ipoplasia dell'osso nasale: nel 70% circa dei feti affetti dalla S. di Down al controllo ecografico dall'11° alla 14° settimana l'osso nasale non era visibile. Diverse pubblicazioni successive, fra cui anche le nostre, hanno confermato questo dato, seppur riducendone in parte l'efficacia, mentre altri autori hanno criticato l'utilizzo di questo marker perché poco significativo e poco attendibile. Bisogna infatti rilevare che l'osservazione dell'osso nasale è sensibilmente più difficile rispetto alla misurazione della NT e richiede ancor di più operatori specificamente addestrati ed ecografi di qualità elevata. Includendo l'osservazione dell'osso nasale nello screening del primo trimestre si migliora l'efficacia del test che consentirebbe di individuare più del 90% degli affetti da S. di Down abbassando il numero dei falsi positivi, cioè degli allarmi inutili, al di sotto del 5%. Abbiamo quindi inserito anche la ricerca del nucleo di ossificazione del naso nel nostro protocollo di screening del primo trimestre. Si tratta di un segno ecografico di interpretazione molto difficile e che richiede una ulteriore certificazione da parte della Fetal Medicine Foundation; anche in questo caso gli operatori del Centro di Diagnosi Prenatale hanno ottenuto questa certificazione da diversi anni a garanzia della qualità del lavoro svolto.

Nucleo di Ossificazione del Naso

ECOGRAFIA PRIMO TRIMESTRE
Proprio grazie alla misurazione della traslucenza nucale si è sviluppato, nell' ultimo decennio, un grande interesse attorno al controllo ecografico delle 11-14 settimane che è divenuto di grande importanza. Ci si è, infatti, resi conto che il progredire dell'esperienza degli operatori ed il continuo miglioramento della qualità degli ecografi consente oggi di studiare, già nel primo trimestre di gravidanza, buona parte dell'anatomia fetale. Si vedono distintamente gli arti superiori ed inferiori, spesso si possono contare le dita delle mani, il profilo fetale, la chiusura della parete addominale, lo stomaco, la vescica, i vasi del cordone ombelicale ed alcune altre strutture fetali.

I migliori ecografi consentono inoltre, in molti casi, di iniziare a guardare dentro il cuore fetale per ricavarne delle immagini che, spesso, permettono una prima verifica delle camere e dei flussi cardiaci.

E' anche possibile osservare il feto in 4D e rimanere spesso stupiti dalle immagini che ci mostrano i movimenti ed i comportamenti del bimbo all'interno dell'utero.

LO SCREENING COMBINATO DEL PRIMO TRIMESTRE (ULTRASCREEN®)

Nel 1995 il Centro di Diagnosi Prenatale di Palermo, in collaborazione con i Laboratori NTD di New York leader nel settore degli screening prenatali, ha intuito la potenzialità derivante dalla possibile integrazione dei due metodi di screening sopradescritti. Infatti lo screening biochimico e quello ecografico si basano su elementi fra loro indipendenti, quindi possono essere utilizzati insieme aumentando la capacità di individuazione degli anomali e diminuendo la percentuale dei falsi positivi.
E' stato così messo a punto un programma computerizzato che consente l'integrazione dei dati relativi alla biochimica, alla misurazione della traslucenza nucale ed all'età materna, ottenendo quello che da molti anni ed ancora oggi è il miglior metodo di ricerca dei casi a rischio per le anomalie dei cromosomi.

L'ultrascreen® si basa su una particolare tecnologia , detta "dried blood" cioè sangue asciutto, che prevede che le gocce di sangue vengano raccolte su una speciale carta da filtro in analogia a quanto già fatto per gli screening neonatali per le malattie metaboliche, lasciandole poi essiccare all'aria per almeno un'ora .

In tutti i protocolli di screening prenatale l'integrità del campione ematico è essenziale per l'accuratezza del risultato e ciò è ancora più importante nel caso della Free-Beta, che si altera con grande facilità e rapidità. E' stato dimostrato che la quantità misurabile di Free-Beta HCG in un campione di sangue intero aumenta in modo esponenziale in base alla temperatura ed al tempo trascorso fra il prelievo ed il momento del dosaggio. Diversi lavori scientifici hanno evidenziato che a 3 gradi non vi sono variazioni significative, mentre a 20 gradi la Free-Beta aumenta del 20% ed a 30 gradi l'aumento è superiore al 100%. Il dato che la Free-Beta aumenti in campioni di sangue non adeguatamente refrigerati è legato alla spontanea scissione della molecola di HCG intera nelle due catene che la compongono, Alfa e Beta HCG. Tale osservazione è di primaria importanza per comprendere perché la tecnologia delle dried spots sia importante per l'attendibilità dello screening. L'elevarsi della quantità di Free-Beta HCG, infatti, aumenta in modo sostanziale la percentuale di falsi positivi, dato che maggiore è la concentrazione di Free-Beta maggiore è il rischio statistico per la S. di Down. Se il campione ematico viene invece analizzato subito o conservato su carta bibula non vi è alcuna alterazione nella quantità della Free-Beta. Infine l'uso del dried blood riduce il rischio di contaminazione del personale e consente la spedizione dei campioni anche da zone o paesi lontani.

La validità dello screening combinato del primo trimestre eseguito con la tecnologia delle dried blood è inoltre convalidata dal suo impiego in più di 1.000.000 pazienti in svariati paesi del mondo. L'ultrascreen® consente infatti di individuare il 90% dei casi di anomalie dei cromosomi (Trisomia 21, Trisomia 18, Tris. 13, S. di Turner, et al...) con un 5% di falsi positivi e tali dati sono confermati numerose pubblicazioni internazionali, oltre che dalle nostre, ad esempio quella stampata su Obstetrics and Gynecology (Obstet. Gynecol. 96,207-213,2000), basata su più di 10.000 pazienti da noi studiate.

Vi sono anche altri studi, fra cui quello del gruppo di Londra del Prof. Nicolaides, che confermano l'elevata percentuale di individuazione dello screening combinato del primo trimestre (90% anche nella loro esperienza). I risultati forniti da questi studi evidenziano come, effettuando sempre lo stesso numero di diagnosi prenatali invasive (5%), se utilizzassimo come criterio di selezione l'età materna individueremmo meno del 30% dei Down, con lo screening del secondo trimestre troveremmo dal 60% al 70% dei Down e con lo screening combinato del primo trimestre il 90%.

Abbiamo recentemente introdotto la possibilità, in alternativa alla tecnica tradizionale delle "dried spot" che richiede 24-48 ore per lo studio biochimico, di dosare Free-Beta HCG e PAPP-A anche sul sangue liquido immediatamente dopo il prelievo utilizzando Il DELFIA-EXPRESS, strumento di precisione prodotto, come tutti i reagenti che utilizziamo, dalla Perkin Elmer. Questo strumento consente alla paziente di ottenere il risultato dell'analisi biochimica in 30 minuti circa, e quindi di ricevere immediatamente il risultato completo dello screening del primo trimestre e di discuterlo con i medici del Centro.

In conclusione lo Screening Combinato del primo trimestre (ULTRASCREEN® ), ha una D.E. maggiore rispetto a tutti gli altri metodi sin qui utilizzati e presenta evidenti e rilevanti vantaggi legati alla precocità della diagnosi. Questo metodo è infatti l'unico che consente di effettuare, nei casi a rischio, la diagnosi prenatale, tramite il prelievo dei villi coriali, giungendo alla diagnosi entro i 90 giorni (termine ultimo di legge per l'interruzione volontaria della gravidanza).

CHI DEVE SOTTOPORSI ALL' ULTRASCREEN® ?

L'esame è in grado di fornire informazioni utili a tutte le donne, quindi è consigliabile a chiunque sia in gravidanza indipendentemente dall'età, come già spiegato in precedenza.

Un discorso a parte deve essere fatto per le donne di 35 o più anni che hanno un rischio di partenza più elevato. In questi casi si consiglia generalmente la diagnosi prenatale che è ovviamente in grado di individuare tutti gli anomali. La diagnosi prenatale tramite la villocentesi o l'amniocentesi presenta però una piccola quota di rischio di aborto, e non tutte le donne quindi desiderano sottoporsi a queste procedure. In questi casi l'Ultrascreen® può rivelarsi un validissimo aiuto per selezionare le pazienti a rischio maggiore.

Dobbiamo comunque ribadire che non tutti i casi anomali possono essere individuati e che quindi, nelle donne over 35, la decisione deve probabilmente essere lasciata in definitiva alla paziente stessa. Bisogna ricordare che lo screening del primo trimestre nelle pazienti over 35 consente l'individuazione del 90% dei casi anomali riducendo però del 75% il numero di diagnosi prenatali. Un numero sempre crescente di madri over 35 richiede, quindi, lo screening combinato per decidere se sottoporsi a procedure invasive.

Lo screening del primo trimestre è inoltre particolarmente utile per le pazienti che si sono sottoposte a fecondazione assistita, che sono ovviamente piuttosto restie a sottoporsi a procedure invasive di diagnosi prenatale. In queste pazienti l' l'Ultrascreen® si dimostra uno strumento di grande efficacia.

Quando si esegue l'Ultrascreen®?

L'esame può essere eseguito da 9,0 a 13,6 settimane di gravidanza per la parte biochimica e da 11,4 a 13,6 settimane per la parte ecografica. Il prelievo di sangue e l'ecografia possono anche essere eseguiti in due momenti differenti, purchè compresi nell'epoca idonea. In linea di massima comunque è più semplice sottoporsi ad entrambe le valutazioni nello stesso momento. Se si è superato il periodo di 13,6 settimane si può utilizzare lo screening del secondo trimestre.

Cosa fare se il rischio risulta aumentato ?

Bisogna ricordare che se il risultato del test non è nella norma, ciò suggerisce solamente l'opportunità di indagare in modo più approfondito con altri esami, come la diagnosi prenatale invasiva, e non significa necessariamente che il vostro bambino abbia dei problemi. E' possibile ricorrere al prelievo dei villi coriali da 12 a 14 settimane, dopo tale epoca è consigliabile eseguire l'amniocentesi.

Se la traslucenza nucale è particolarmente elevata ed i cromosomi del feto sono normali è consigliabile eseguire un'ecocardiografia fetale attorno alle 20 settimane dato che, come già detto in precedenza, questo segno può essere un campanello d'allarme per patologie cardiache.